Семинар Нэнси Мак-Вильямс “Понимание структуры личности в клиническом процессе”.

Киев, 25-27.05.2012

27.05. 2012

Работа с нарциссическими и психопатическими личностями.

Основное из лекции о нарциссизме.

Отличие патологического нарциссизма от функционирования личности с нарциссическими защитами – человек с патологическим нарциссизмом не может вообще проявлять заботу к другим, не может предъявить свою слабость, свою неудачу или свой провал в чем-либо, не может проявлять чувства, не формирует привязанность.
Под нарциссическими защитами вы все же можете почувствовать живого человека, можете уловить в трансфере его способность к формированию привязанности, даже если в контакте он ее не формирует. 
В случае личности с патологическим нарциссизмом таких ощущений в трансфере не появляется, в контакте появляется и нарастает скука, сонливость, ощущение пустоты, ненужности и как если бы отсутствие эмоционального контакта вообще. По завершении контакта может стереться из памяти этот человек вообще как если бы контакта не было, а запланировав следующую встречу с ним, можно полностью забыть об этом и не вспомнить до момента его появления.
(Лекция Нэнси очень поддержала меня в моих наблюдениях в терапии нарциссических клиентов про такую феноменологи ю – что терапевтом так пережив аются проекции “токсическ ого” стыд а и стыда близости, которы е недоступ н ы как чувства для нарциссического клиента , и верба лизация этих чувств на границе контакта, а точнее, вербальных описаний “формулы” стыда, также способствует дифференциальной диагностике патологич еского нарциссизма и нарциссических защит – в случае клиентов с нарциссическими защитами в контакт мгновенно возвращается энергия и любопытство . А по завершении контакта с таким человеком есть своеобразный “посттрансфер” – мгогократно повторяющееся в течение одного-двух дней устойчивое ментально-эмоциональное переживание в отношении случившегося контакта: “этого не было”. Оно длится несколько секунд, а затем “расслаивается” на два переживания – ментальная часть “ну надо же, этого как будто не было”, затем появляется и нарастает любопытство, а на эмоциональном уровне – начинает переживаться смутное ощущение, что какая-то эмоциональная история в контакте все-же случилась.

Представление случая работы с нарциссическим клиентом.

Женщина 30 лет, терапевтический сеттинг одна сессия в неделю, по часу, потом сделали 1,5 часа. 
Работает фрилансером, без установления отношений с сотрудниками компаний, имеет небольшие заработки.
Дискретные отношения с молодым человеком, без интимных отношений.
В трансфере у терапевта ощущения пораненности клиентки, чувства беспомощности, самообесценивания, особенно про результаты, которые уже произошли в контакте с терапевтом.
В рассказах о взаимоотношениях с мужчинами не было связанности, у терапевта не было доверия к ее историям, в них как будто отсутствовала либо она сама, либо мужчина.
у клиентки сложные отношения с начальницей и сотрудниками, жалобы, что ее обвиняют, не ценят, считают ниже себя. 
Терапевт пыталась вернуть агрессию клиентки в контакт, она отрицала свою агрессию и становилась в этот момент агрессивной. 
Представления клиентки об отношениях с людьми и с миром заключались в ее потребности в непрестанном восхищении из вне. Она также демонстрировала расщепление по типу “Я самая прекрасная и все мне должны…” или “Я самая ужасная и я ничего не стою…”. Во всех коммуникациях наблюдалась такая двойственность по отношению к самой себе, а также и по отношению к другим.
Сложные отношения с матерью, которая не совсем здорова психически, а про отношения с отцом история всегда оставалась в фоне. 
И далее терапевт описывает все то, что входит в особенности функционирования нарциссической личности.

Вопрос к супервизии:
1. Как диагностировать личность этой клиентки, ведь в трансфере не все реакции типичны для нарциссической личности.
2. Как конструктивно обойтись с тревогой терапевта про завершение отношений с этой клиенткой?
3.Как избежать или уменьшить травмирование клиентки при завершении отношений?

Нэнси подтверждает диагноз про нарциссические защиты, так как есть то, что клиентка смогла взять от группы, но считает предположительным диагноз мегаломанической параноидной личности, скорее всего ближе к психотическому уровню функционирования (психически больная мать в анамнезе, сильная поляризация себя, других и контактов, обвинение других в каком-либо вреде).
Если такой человек пытается идентифицироваться в контакте с терапевтом как с “хорошей” матерью, то у него возникает чувство предательства своей собственной матери, и обесценивание строится исходя из этого, а не так, как у нарциссических личностей.
Нарцисс говорит “я думал, ты особенная, а ты – обыкновенная”, при завершении терапевтических отношений, а параноидная личность – “я думал, ты идеальная, а ты – враг”. 
Когда терапевт пробует поддерживать “достаточно хорошей” клиентку или саму себя, клиентка считывает это послание не как оценочное (я ничтожество по сравнению с другими) в случае нарцисса, а как преследующее (если ты не идеальная, как я, наивная, считала, то тогда ты – враг). 
*** Получается, что у нарциссических клиентов расщепление переживается как “Я идеальный – Я ничтожный”, а у параноидных личностей как “Я идеальный – Я плохой”, а, соответственно, и образ матери в таком же расщеплении.

Ответы на вопросы.

1. Уточнение про нарциссическую организацию личности.

Кроме психотического, пограничного и невротического уровней Нэнси рассматривает нарциссический ТИП личности и нарциссическое ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ личности, которое соответствует пограничному уровню функционирования вообще. 
При нарциссическом функционировании у человека в истории его детства есть травма по параметру самоуважения, соответственно и защиты формируются локальные для этой травмы.
У таких людей всегда имеется крайне высокая чувствительность к самоуважению, но при этом ТИП его личности может быть не нарциссическим.

2. Чем отличается пограничный и психопатический уровень?

Психопатическая личность функционирует не выше пограничной, есть сходство по примитивным защитам.
Собственные психопатические черты терапевта (умение конкурировать, меряясь властью, а также способностью влияния и контроля) и признание этих своих особенностей являются хорошим ресурсом в работе с такими клиентами.

3. “Прикольные” ответы на “прикольные” вопросы.

– Как выживать со статусным нарциссом в семье?

Для того, чтобы обеспечить процесс обесценивания нужны как минимум двое – уберите из этого процесса себя, и процесс исчезнет.

– Зачем женятся психопаты, ведь секс можно получить и без этого?

Для удовлетворения потребности во власти, не всегда даже над женой как над человеком.
Чаще выбирается такая жена, которая своими ресурсами обеспечит власть там, где ему нужно.

– Может ли человек с нарциссическим функционированием разрешить свои проблемы работая психотерапевтом?

Бурный смех в зале……

Думаю, что мы все знаем ответ на этот вопрос… смех усиливается…
Но затем Нэнси добавляет, что все же эту профессию выбирают те, кто конечно же любит людей. 
Немного рассказывает про то, как на заре развития психоанализа в Соединенных Штатах некоторые психоаналитики-нарциссы, не имеющие достаточного опыта собственной терапии, достаточно сильно дискредитировали психоанализ в глазах общества и в какой-то степени повредили его развитию.

Представление случая работы с психопатическим клиентом.

Мужчина 47 лет, статусный, запрос на работу со страхом летать в самолетах и про улучшение качества жизни. 
Было проведено 40 сессий. 
У клиента прерванные отношения с матерью в детстве, сейчас он работает в бизнесе, успешен. 
Женат, двое детей, отношений с женой нет.
Заводит отношения с девушками значительно моложе него, и спустя довольно короткое время они его бросают из-за его контроля над их жизнью. 
Достаточно быстро пробует устанавливать контроль и над терапевтом, демонстрирует агрессивно-обиженные реакции на отказы в приглашениях на чай-кофе.
В трансфере терапевт постоянно переживает страх, клиент занял большое место в ее мыслях, и наряду с этим есть ощущение своей невозможности ему помочь. 
Затем клиент начал управлять терапевтическим контрактом, выбрал меньшую частоту встреч, говоря, что сам решит, когда вернет прежний. Слова терапевта о том, что у нее может не оказаться времени для него при таком варианте контракта, воспринимает как месть.
Дальше в трансфере у терапевта нарастала агрессия, страх, отвращение, а также непонятное и пугающее ощущение, что он знает все ее мысли.

Нэнси сделала акцент на том, что первичный запрос про самолет был символическим выражением запроса на помощь – про то, что он стареет, теряет контроль и испытывает страх. И такие клиенты используют терапевтов с манипулятивной целью вернуть себе этот контроль.
Видит в нем скорее психотика, поэтому так много страха в трансфере. И еще то, что он предельно конкретен в мышлении, не способен к абстрагированию и действует тоже конкретно, иногда даже примитивно конкретно, также указывает на психотический уровень.
Еще один индикатор психотического уровня функционирования – очень примитивное использование проекций, в том числе проекция намерений.
Очевидно, он не может себе представить другого как отдельного человека с его реальностью и намерениями (см. выше, там, где про месть). Такие проекции используют только психотики. 
Контроль таких психотиков – это способ уберечь себя от эмоциональной боли. Поэтому как только в контакте начинает переживаться привязанность, они либо прерывают терапию, либо пробуют установить контроль – сексуальный, эмоциональный или финансовый, так как пугаются до смерти.
Нэнси отмечает правильность выборов и действий терапевта, дает рекомендации к дальнейшей работе – про поддержку “фасада” бесстрашия у клиента и интерпретации про наличие страха внутри, и необходимость контроля над страхом, и что контроль к 50 годам у всех людей встречается с пониманием невозможности контролировать смерть.