Семинар Нэнси Мак-Вильямс “Понимание структуры личности в клиническом процессе”.

Киев, 25-27.05.2012

26.05.2012

Работа с депрессивными, маниакальными и мазохистическими личностями.

Супервизии случаев.

Представление случая работы с сильно нарушенным депрессивным клиентом.

Мужчина 38 лет, ранняя детская депривация.
Маленьким ребенком в возрасте около 2х лет он был помещен матерью в санаторий по причине финансовых проблем в семье, через два года она вернула его в семью. В возрасте около 5 лет случилась травма потери отца (он утонул в проруби на глазах у сына), и мать повторно поместила его в санаторий. Ранний школьный возраст клиент также провел в санатории. 
Девиантное поведение в подростковом возрасте, садистическое отношение к животным, трудности в общении со сверстниками, при этом учился он очень хорошо. После окончания школы был успешный период социализации – работал, поступил в университет, закончил с отличием, но на последнем курсе появились первые отчетливые эпизоды депрессии, которые вызвали начало алкоголизации. 
Дальше началась работа в банке на престижной должности, но вместе с этим учащение эпизодов депрессии, утяжеление алкоголизации (длительные запои), итогом стало увольнение с работы.
Женитьба, рождение троих детей, по настойчивым просьбам жены отказ от алкоголя ради сохранения семьи, устойчивая длительная ремиссия после полного отказа от алкоголя, восстановление на работе.
Свои отношения с матерью описывает как холодные и дистантные, с безразличием к ней. После суицидальной попытки матери, которая хотела утопиться в проруби зимой, как когда-то погиб его отец, поместил мать в санаторий, как когда-то она его в детстве. После такой разлуки с матерью произошло учащение его депрессивных эпизодов, и он забрал мать к себе домой.
Отношения с женой на момент терапии описывает как тяжелые, испытывает проблемы в сексуальных отношениях с ней, отказывается от своей ответственности в семье (бросил работу), в эмоциональном состоянии – начало глубокого депрессивного эпизода.

В терапевтических отношениях – депрессивный трансфер, отчетливые депрессивные контрпереносные реакции терапевта.
В процессе терапевтической поддержки клиента началось чередование депрессивных и агрессивных состояний, появление и нарастание суицидального риска в агрессивном состоянии. Тревога терапевта за клиента, снижение спонтанности в работе, тревога терапевта за свое состояние.
Длительность работы 12 сессий (3 месяца).

Вопросы к супервизии:

1.Сложности дифференциальной диагностики – какая все же структура личности у этого клиента, депрессивная или психопатическая?
2.Какая степень клинической тяжести?
3.Действительно ли велик суицидальный риск у этого клиента, и какие терапевтические стратегии лучше выбрать в дальнейшей работе с ним?

В супервизии Нэнси обращает внимание на отчетливые признаки садистической структуры личности и, возможно, психотическое «ядро» – это утяжеляет прогноз.
Хорошие прогностические знаки – наряду с выраженными садистическими паттернами сохраняется чувствительность к стыду (стыдно за то, что мучил кошек) и чувствительность к вине (отказ от алкоголя ради сохранения отношений с семьей). У него отчетливые признаки наличия зачатков привязанности, поэтому личность точно не психопатическая.
Двигаться нужно очень-очень медленно, обращать внимание на его садистические импульсы в сторону терапевта, сохранять настороженность в отношении суицидального риска – очень велика вероятность суицидальной попытки при улучшении (!) эмоционального состояния в терапии.
Далее Нэнси дает развернутый анализ ярости клиента по отношению к матери и к терапевту, динамику его отношений с яростью, прогноз про то, что он опасен, но больше для самого себя. В периоде нарастания ярости и побуждений убить кого-либо, он будет «гасить» такие побуждения депрессией и увеличивать этим суицидальный риск. Если клиент с такой структурой личности не проявлял убийственных намерений и действий в отношении других людей, то вряд ли сделает это сейчас. Его депрессия в этом смысле сильно помогает не сделать это. 
В этом этапе терапии клиент готов «мучить» терапевта, проецируя на нее тяжелые чувства, в какие-то моменты буквально «убивая» ее своими чувствами.
Далее Нэнси обращает внимание, что есть избегаемые чувства у этого клиента – очень глубокое отчаяние и неоплаканные сепарации с матерью, и еще более глубокие чувства стыда, а взамен признания и проживания этих чувств, клиент формирует настойчивое желание быстрых изменений, получить все и сразу, и требует этого от терапевта. Это защитный паттерн в терапии.

Далее идут вопросы из зала, основной интерес про “позитивные” аспекты алкоголизации с такими структурами личности:
– возможно ли, что при продолжении употребления алкоголя сохранялась бы социализация, и тяжесть депрессии, а соответственно и «убийственно-самоубийственные» импульсы, были бы “под контролем”?

Ответы Нэнси в основном про то, что при такой личностной организации формируется нетипичная зависимость от алкоголя, она поддерживается выраженной физической составляющей при почти не выраженной изначально психической составляющей. Употребление с самого начала протекает в виде истинных глубоких запоев, но личность при этом типологически не является зависимой. Да, алкоголь купирует агрессивно-тревожные импульсы в период их значительного нарастания и “нейтрализует” готовность разместить ярость в убийственные действия по отношению к другим, но не поддерживает личность в переживании нормативной вины, как у истинно зависимых алкоголиков после эпизода злоупотребления, соответственно и не может способствовать сохранению социализации. Поэтому вопросы утраты социализации и нарастания аутоагрессии при продолжающемся употреблении алкоголя у таких личностей это всегда лишь вопросы времени. 
Высказывает свое мнение о том, что вряд ли структура личности с психотическим «ядром» может претерпеть изменения, скорее в процессе терапии возрастает степень клинического здоровья такого человека в принимающих терапевтических отношениях.

Представление случая работы с маниакальной клиенткой.

Женщина 29 лет, прервала терапию накануне супервизии.
В анамнезе клиентки в детстве много переездов, перемен места жительства, каждый раз с потерей друзей, учителей, к которым была привязанность, личных вещей, игрушек, которые каждый раз оставляли на старом месте, уезжая на другое.
Очень много дополнительного образования, кружков, развития в школьном возрасте, но не было теплых отношений с матерью.
Фантазии об отношениях с отцом как гораздо более теплыми, по сравнению с матерью, и претендующими на обладание властью над отцом.
Первая влюбленность, первые сексуальные отношения, разрыв отношений с ней через короткое время из-за ее эмоциональной неустойчивости в отношениях.
Демонстративные истеричные отношения с терапевтом, терапевтический сеттинг три сессии в неделю, стремительное развитие эротизированного переноса на терапевта-женщину со всеми его составляющими, попытки ухаживания, соблазняющее поведение. На некоторое время вынесла эти переживания в отношения с мужчиной, но они опять продлились очень недолго.
Нарастание вербальной агрессии в сессиях, попытки изменить правила проведения сессий, удлинить сессии до 1,5-2х часов, но значительную часть агрессии она все же удерживала сознательно. Терапевт удерживала границы терапевтических отношений, формат работы, анализировала переносные чувства и желания клиентки.
На фоне возрастающей агрессии клиентка проявила желание прервать терапию, были проведены три завершающих сессии, терапевт осталась с очень болезненными чувствами одиночества и брошенности.

Вопросы к супервизии:

1.Возможные причины прерывания терапии, которые не были замечены и проанализированы терапевтом.
2.Рекомендации по поддержке эротизированных переносов гипоманиакальных клиентов.

Нэнси отмечает правильность работы и делает акцент на особенностях личности матери таких клиенток (чрезмерно контролирующая или наоборот бесконтрольное детство). Отмечает такую структуру личности как защитную от провала личности в психотическую депрессию. Мать дает двойное послание в детстве про частые переезды и разрывы эмоциональных связей, как если бы отрицая нормальные переживания печали в этих событиях – у нас все хорошо, твои слезы не имеют под собой никакой причины, печали неоткуда взяться. В то же время такую личностную структуру можно легко перепутать с истероидной в связи с наличием театральности и демонстративности в поведении. 
В отношениях с терапевтом и с другими людьми такие личности, как правило, стремятся не допустить их углубления, чтобы не пережить еще раз ту боль потери отношений в отсутствии эмоциональной поддержки в детском опыте, этим напряжением вызывается их тенденция прерывать терапию раньше, чем в ней начнет что либо происходить.
Также таким клиентам не показан терапевтический сеттинг чаще одной сессии в неделю, так как более частые встречи преждевременно вызывают чрезмерную эротизацию переноса, а тема ужаса перед близостью уходит в фон. Это второй момент напряжения, который также усиливает тенденцию прервать терапию.
И третий важный момент в терапии – также достаточно длительное время следует использовать поддерживающий формат и не форсировать открытость и углубление отношений, несмотря на кажущуюся открытость таких клиентов.

Вопросы из зала концентрируются вокруг темы дифференциации истерических, гипоманиакальных и диссоциативных клиентов. 
Нэнси обозначает тему пансексуальности и различия в выборе объектов как диагностический критерий. 
Истерические клиенты всегда выбирают один объект и, как правило, с гетеросексуальным выбором, в сексуальности их волнуют вопросы власти гендера, сексуальность таких клиентов эдипального уровня и всегда включает “треугольник”. Гипоманиакальные личности не дифференцируют выбор в сторону гетеросексуальных объектов – выборы чаще бисексуальные или гомосексуальные. В отношениях им не важны вопросы власти и конкуренции, а важно просто сексуальное обладание объектом, их сексуальность доэдипальная. 
Второе принципиальное различие – это способность истерических клиентов, даже достаточно сильно нарушенных, на устойчивую привязанность в отношениях и способность принимать то, что невозможно изменить. Гипоманиакальные же личности испытывают невозможность таких переживаний. 
И третье различие – истерики никогда не обесценивают себя в отличие от гипоманиакальных клиентов.

Представление случая работы с мазохистической клиенткой.

Женщина 47 лет, врач.
Обратилась на терапию по поводу сложностей в отношениях.
У нее двое детей, отношения с мужем были прекращены ей по причине его жестокого насильственного обращения с ней и детьми.
Муж работает в церковном приходе, заработки непостоянные, семью содержит женщина, но при этом он ее полностью контролирует.
Терапевт работала две сессии со всей семьей и пять индивидуальных сессий с женщиной. Клиентка работала в терапии на достаточно интроективный запрос “как жить дальше, разводиться ей или нет, с мужем жить невозможно, но ведь детям нужен отец”. 
В семье клиентки принята система долженствований – как правильно жить, и тема ответственности перед богом.
Мать этой клиентки в детстве отдала ей всю себя, но при этом жестко контролировала ее выборы и действия, считая ее недостаточно взрослой, а в настоящее время упрекает ее в том, что клиентка неблагодарная, не ценит того, что для нее было сделано.
Терапевтический сеттинг был две сессии в неделю, клиентка прервала свою терапию после первых двух сессий по причине того, что вынуждена скрывать от мужа, что работает с терапевтом индивидуально.
Несколько раз она пробовала возобновить терапию, но повторяла тот же паттерн. При попытках терапевта вернуть в контакт ее ложь и причины этого – клиентка “хужеет”, усиливается ее тревога и хаотичность.

Вопросы к супервизии:

1.Как сохранить себя в контакте с такой клиенткой, свою идентичность, которая как-будто начинает “размываться”?
2.Как вернуть проецируемые чувства и выборы без ухудшения уровня функционирования ее личности?

Нэнси обращает внимание на то, что важно не включаться в проекции «спасательства» и поддерживать в таких клиентах возможность вариативных выборов и их возможность опираться на себя.
Также указывает на высокую ригидность мазохистических паттернов поведения и сложность изменений в терапии, страдания таких клиентов и плохое обращение, которое они терпят, выполняют важную функцию смещения ответственности на других.
Также говорит о необходимости постоянной конфронтации позиции жертвы такого клиента – не преследуя, а давая в обратной связи возможность наблюдения жертвенного поведения прямо «здесь и сейчас» в сессии. Необходимо всегда (!) обращать внимание клиента на выбор, который он предпочитает любым другим выборам – рассказывать о своем страдании и страдать вместо того, чтобы что-либо в своей жизни делать в сторону изменений.
Плохим прогностическим признаком является сокрытие своих потребностей и ложь мужу – это невозможность быть собой и одновременно сильная провокация мужа на насилие, если он узнает. Важно внести эту тему в контекст терапии и усиливать разные возможности клиентки быть собой в терапевтических отношениях.
Терапевту важно суметь принять свое бессилие в отношениях с такими клиентами, и усиливать осознавание клиентами их созависимости в разрушительных для них отношениях.
Нэнси также рассказывает о случаях из своего опыта в работе с такими клиентами, возвращающимися вновь и вновь в опасные для их жизни отношения. Она в таких случаях фокусировалась на обозначении амбивалентности выборов таких клиентов – одновременно переживается необходимость уйти от насильника и готовность оставаться с ним. Любой из этих выборов в отсутствии второго вызывает непереносимую боль, либо физическую, либо психическую – ужас и боль одиночества. И там, и там для таких клиентов “смерти подобно”. 
Еще она вносит контекст таких же чувств и у насильника, и что для него тоже плохо, когда он совершает насилие.
Подчеркивает потенциальную опасность терапии, направленной на изменения в сторону личностного роста одного из партнеров в таких мазохистических отношениях, как правило, это женщина – всегда существует риск, что насильник, теряя контроль, будет усиливать агрессию.
Скорее она обучает мерам по усилению и обеспечению безопасности женщины и необходимым действиям в ситуации надвигающегося насилия, т. е. разделение слияния хотя бы на время, когда мужчина реально опасен, это приводит к косвенному снижению агрессии мужчины.